Будут ли сокращать бесплатные лекарства и в каких регионах страны получают больше всего бесплатной медпомощи, сообщили inbusiness.kz в Фонде медстрахования.

Всякий раз очередной поход в поликлинику у казахстанцев оборачивается нервами из-за больших очередей и творящегося беспорядка. Чтобы элементарно взять справку для ребёнка в детсад о том, что он здоров, приходится выжидать по два и более часов, не говоря о тех, кто болен и вынужден сидеть.

Можно привести в пример ряд случаев и ряд госполиклиник, где творится "беспредел" – казахстанцы часто сталкиваются с подобными ситуациями. Порой лишь поход отчаявшегося человека с жалобами к заведующему отделением или главному врачу клиники способен дать результаты. Но ведь постоянно добиваться криками простых вещей, напоминая о своих правах, – это не нормально.

"Я хожу в поликлинику как на войну, честное слово. Потому что даже по записи не могу попасть в своё время. Пропускают своих вне очереди – то нагло кто-то ещё в очередь влезет, то компьютер у них вдруг перестает работать", – делится работающая мама двоих детей, жительница Астаны Алмагуль Шакибаева.

"Несколько раз было, что направление не на те анализы дали или вообще результаты потеряли. У меня что, есть время каждый раз пересдавать, отпрашиваться с работы и стоять в очереди? Прихожу, а вместо врача студенты-практиканты принимают, которые по два часа в базу что-то вбивают и толком не могут ничего внятно сказать. А где врач ходит – непонятно. Издевательство!" – отзывается Елена Петренко, также работающая жительница столицы.

Жалобы на очереди; на отсутствие специалистов, когда кто-то из них в отпуске, а замены нет; на равнодушие и некомпетентность, невежливость некоторых врачей – ежедневная практика в организациях здравоохранения. Иногда медсестра с опытом знает больше, чем врач, проучившийся семь-девять лет. И это отнюдь не на селе, не где-то в глубинке, а в мегаполисах, в областных центрах. Хорошие специалисты и профессионалы в медицине есть, но их мало.

К системе ОСМС у казахстанцев достаточно много вопросов, которые inbusiness.kz адресовал фонду. Деньги-то с зарплаты на медстрахование высчитывают, а пользы от государственной медицины маловато, мягко говоря. Поэтому почему бы не спросить с них о том, чем занимаются?

Какая работа проводится?

Минздрав сейчас занимается оптимизацией бюджета на здравоохранение. Закономерно встает вопрос – какие медуслуги будут сокращены в рамках ОСМС.

"Как такового сокращения медицинских услуг не было (...) Перечень нозологий, которые обеспечиваются лекарствами на амбулаторном уровне, по сравнению с 2019 годом вырос в 2,5 раза, а перечень лекарств и медизделий – в 2,2 раза. Если в 2019 году в приказе было 44 нозологии и 249 позиций лекарственных средств и медицинских изделий, то в настоящее время включены 118 нозологий, 582 позиции лекарственных средств и медизделий. Изменения в сторону уменьшения перечня в эти годы происходили ввиду оптимизации нозологий или исключения дублирования (к примеру, одни и те же наименования указывались в перечнях для пенсионеров и детей)", – отметили в фонде.

Отмечено также, что в новой редакции приказа расширен пакет ГОБМП за счёт перехода орфанных заболеваний из пакета услуг ОСМС. Причём среди них есть и требующие дорогостоящего лечения, такие как болезнь Гоше, болезнь Фабри, кистозный фиброз (муковисцидоз), мукополисахаридоз, мышечная дистрофия Дюшенна, буллезный эпидермолиз. По некоторым из них для детей добавлены специализированные лечебные продукты за счёт средств местных исполнительных органов. Для получения лекарств по ГОБМП людям с орфанными заболеваниями не нужен статус застрахованного.

В целом перечень в ГОБМП значительно расширен, и на сегодняшний день он состоит из 54 групп заболеваний с учетом добавления пяти новых заболеваний и дополнения новыми препаратами. В системе ОСМС оптимизирован список заболеваний: некоторые нозологии были объединены, некоторые исключены. Какие именно, не уточняется.

Как утверждают в фонде, наблюдается рост финансирования амбулаторного лекарственного обеспечения на 13% по сравнению с 2022 годом: в рамках ГОБМП было выделено 219,7 млрд тенге, по ОСМС – 11,1 млрд тенге. В настоящее время уполномоченным органом инициированы изменения в перечни лекарств по амбулаторному лекарственному обеспечению. Фонд в свою очередь осуществляет деятельность согласно утверждённым приказам. В части амбулаторно-лекарственного обеспечения фонду отводится роль по финансированию, а непосредственный закуп и поставку производит единый дистрибьютор – "СК-Фармация".

Далее inbusiness.kz приводит наиболее частые вопросы обычных граждан, застрахованных налогоплательщиков и ответы на них от фонда.

– В каких случаях сдача анализов и диагностические исследования не входят в список ОСМС?

– Специализированная медицинская помощь (лабораторные, диагностические исследования и т. д.) в амбулаторных условиях в рамках ГОБМП и в системе ОСМС оказывается в плановом порядке на первичном, вторичном и третичном уровнях по направлению врача и в соответствии с поводом обращения.

При обращении пациентов в организации ПМСП проводится изучение анамнеза заболевания, жалоб и причин, побудивших обратиться за медпомощью. В ходе изучения врачом ПМСП определяется перечень необходимых в данном случае обследований согласно медицинским показаниям, а также утверждённым стандартам и рекомендациям клинических протоколов диагностики и лечения.

Врач ПМСП может отказать в предоставлении направления на проведение анализа/ диагностики при отсутствии показаний для данного вида исследования, а также при наличии у пациента противопоказаний для него.

– Почему до сих пор сложно попасть на приём к узкому специалисту, а также получить медицинскую процедуру из-за отсутствия записи и долгого ожидания?

– Во многих регионах, особенно в отдаленных или сельских, может наблюдаться дефицит квалифицированных медицинских специалистов определенных профилей. Это приводит к тому, что нагрузка на доступных специалистов увеличивается, а пациентам приходится ждать своей очереди дольше обычного.

Кроме того, с увеличением доступности медицинского обслуживания и осведомленности населения о здоровье спрос на специализированные медицинские услуги растёт. Это увеличивает давление на медицинскую систему, что может приводить к более длительному ожиданию приемов и процедур. При этом вопросы организации медицинской помощи, её доступности, обеспечения кадрами в регионах находятся в компетенции управлений здравоохранения (статья 13 Кодекса РК о здоровье народа и системе здравоохранения).

Важно также отметить, что есть случаи, при которых медицинская помощь оказывается без направления специалистов ПМСП: это неотложные состояния и травмы, экстренная и плановая стоматологическая помощь, заболевания дерматовенерологического профиля, подозрения на заболевания онкологического и гематологического профиля, повторный приём к профильному специалисту в рамках одного случая, услуги передвижных медицинских комплексов и медицинских поездов.

– Зачастую в поликлиниках не хватает узких специалистов, и приходится ждать врача из отпуска месяц, чтобы получить квалифицированную помощь. Кто-то вынужден обратиться к частным врачам, а у кого-то из социально уязвимых категорий не хватает на это средств. Как поступить в таком случае пациенту, на ваш взгляд, и что рекомендуете предпринимать администрации поликлиник?

– Любую консультативно-диагностическую услугу пациенту назначает лечащий врач. Врач анализирует состояние пациента, его жалобы и симптомы. При наличии соответствующих медицинских показаний он выписывает направление на консультативно-диагностические услуги.

Медицинская организация, предоставляющая услуги в рамках ГОБМП и системы ОСМС в рамках соответствующего договора с Фондом социального медицинского страхования, обязуется обеспечить пациентам доступ к этим услугам.

Если какой-либо врач уходит в трудовой отпуск, клиника должна обеспечить непрерывное предоставление медицинских услуг, назначив другого квалифицированного специалиста на время отсутствия основного врача. Эта мера направлена на гарантирование непрерывного доступа пациентов к необходимой медицинской помощи.

Если в медицинской организации отсутствует специалист нужного профиля, поставщик услуг обязан привлечь соисполнителя из числа организаций, состоящих в базе фонда. Договор соисполнения заключается автоматически после оказания услуги по направлению.

– Услуги частных стоматологов стоят немалые деньги. Бесплатно лечить зубы в клиниках могут лишь льготные категории (беременные, дети, инвалиды и пенсионеры). Обсуждается ли возможность предоставления стоматологической помощи в рамках ОСМС взрослым, работающим гражданам? В какую сумму обходится, например, лечение кариеса одного пациента в рамках ОСМС?

– Всё-таки стоит отметить, что благодаря системе ОСМС стоматологические услуги вообще стали доступными в таком количестве, причём перечень получателей стоматологической помощи значительно увеличился. В плановом порядке стомпомощь оказывается детям до 18 лет и беременным. Им полагается удаление зубов с обезболиванием, препарирование зуба и наложение пломбы.

В экстренном порядке стоматологическая помощь предоставляется уже большему количеству категорий – детям до 18 лет; беременным женщинам; ветеранам ВОВ; инвалидам первой, второй, третьей групп; многодетным матерям, награждённым подвесками "Алтын алка" и "Кумыс алка"; получателям АСП; пенсионерам по возрасту; больным инфекционными, социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; неработающим, осуществляющим уход за ребёнком-инвалидом или за инвалидом первой группы с детства. Им полагается удаление зуба с обезболиванием, наложение химической пломбы, вскрытие абсцессов, периостотомия.

Кроме того, детям с врождённой патологией оказывается ортодонтическая помощь. Несмотря на широкий перечень получателей, анализ потребления из года в год показывает, что наиболее востребованы стоматологические услуги среди детей. На них приходится почти 90% всех стоматологических услуг.

Расширение и дополнение перечня получателей стоматологических услуг приведет к дополнительной финансовой нагрузке в системе ОСМС, тогда как, по данным ВОЗ, заболевания ротовой полости зависят от профилактических мер, принимаемых самими гражданами.

Стоимость стоматологического лечения пациента зависит от вида оказанных стоматологических услуг, стоимость которых регулируется приказом и. о. министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-170/2020 "Об утверждении тарифов на медицинские услуги, предоставляемые в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования".

– По ОСМС в лечении зубов детей до 18 лет применяются самые дешевые химические пломбы, которые через небольшой промежуток времени выпадают, и приходится вновь обращаться к врачу, тратя своё и его время. Почему бы не заменить пломбы на более долговечные? Разъясните.

– Согласно перечню медуслуг специализированной медпомощи в амбулаторных условиях в рамках ГОБМП и в системе ОСМС (приказ министра здравоохранения РК от 27 апреля 2022 года № ҚР ДСМ-37), предусмотрены для детей стоматологические услуги с применением пломбы из композитного материала химического отверждения (КМХО) и не предусмотрены стоматологические услуги с применением "светоотверждаемой пломбы".

Это связано с тем, что в подавляющем большинстве случаев у детей пломбируются "временные" зубы, которые в дальнейшем выпадают, поэтому использование дорогостоящей "светоотверждаемой пломбы" является экономически нецелесообразным. Высокая стоимость "светоотверждаемой пломбы" обусловлена отсутствием отечественных товаропроизводителей данного вида пломбы и наличием на рынке дорогостоящих материалов только импортного производства (США, Германия и другие страны).

Кроме высокой стоимости, применение "светоотверждаемой пломбы" также имеет ряд недостатков: не используются для пломбирования труднодоступных зон из-за риска недостаточной полимеризации; не применяются для молочных моляров и премоляров, так как световой полимер давит на зубную коронку, провоцируя трещины.

С внедрением ОСМС с 2020 года наблюдается рост объёма финансирования стоматологических услуг (в том числе лечение зубов с применением пломбировочных материалов КМХО). Если в 2020 году оказано стоматологических услуг на 6,3 млрд тенге, то в 2023 году на 21 млрд тенге, рост составил 234%. За 2023 год оказано более 2,5 млн стоматологических услуг с применением пломбировочного материала КМХО.

Также, согласно Закону РК "Об ОСМС", закуп у субъектов здравоохранения услуг по оказанию медицинской помощи в системе ОСМС осуществляется Фондом социального медицинского страхования в порядке, определяемом уполномоченным органом, в том числе на основании принципа сбалансированности доходов системы ОСМС с обязательствами по оказанию медицинской помощи.

С учетом изложенного сообщаем, что в настоящее время не рассматривается вопрос о включении стоматологических услуг с применением "светоотверждаемой пломбы" в перечень медицинских услуг в системе ОСМС.

– Какие самые дорогие лекарственные препараты (диагностические исследования) казахстанцы сегодня могут получить (пройти) бесплатно в рамках ОСМС? Просим указать цены. Что для этого необходимо? Сколько граждан их получило?

– Самый дорогой лекарственный препарат в рамках амбулаторного лекарственного обеспечения по пакету ОСМС представлен по нозологии "Псориатические артропатии" – "Устекинумаб". Стоимость одного шприца составляет более 107 800 тенге. В 2023 году препаратом "Устекинумаб" был обеспечен 121 пациент на сумму 4,85 млн тенге. Самым дорогим диагностическим исследованием является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Стоимость услуги варьирует от 259,5 тыс. до 271,6 тыс. тенге. За 2023 год было оказано более 30 тыс. услуг.

Также стоит отдельно отметить такие дорогостоящие диагностические исследования, как компьютерная томография и магниторезонансная томография. Стоимость КТ составляет от 9,6 тыс. до 30 тыс. тенге, было оказано около 688 тыс. услуг. Стоимость МРТ составляет от 12 тыс. до 35 тыс. тенге. За прошлый год оказано более 643 тыс. услуг.

Также в рамках ОСМС оказываются дорогостоящие лабораторные услуги, такие как:

• исследования цитогенетическим методом (стоимость услуги – от 7 тыс. до 140 тыс. тенге), в 2023 году оказано 14,5 тыс. услуг;
• исследования методом масс-спектрометрия (стоимость услуги – от 43,5 тыс. до 64 тыс. тенге), в 2023 году оказано 2,4 тыс. услуг;
• исследования методом иммуногистохимии (стоимость услуги – от 12,5 тыс. до 58,7 тыс. тенге), в 2023 году оказано 18,3 тыс. услуг.

Перечень медуслуг специализированной медпомощи в амбулаторных условиях в рамках ГОБМП и в системе ОСМС, в том числе диагностических услуг, утвержден приказом министра здравоохранения РК от 27 апреля 2022 года № ҚР ДСМ-37. Тарифы на вышеуказанные медуслуги утверждены приказом и. о. министра здравоохранения РК от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-170/2020.

– Проведение каких операций положено бесплатно в рамках ОСМС? Сколько было проведено в текущем году?

– Застрахованные в системе ОСМС казахстанцы имеют право на получение медицинской помощи в соответствии со статьей 200 Кодекса о здоровье народа и системе здравоохранения, в том числе на нейрохирургические операции, офтальмологические и ЛОР-операции, эндоваскулярные операции, протезирование и другие.

Перечень операций и манипуляций, в том числе высокотехнологичной медпомощи, утвержден стандартом оказания медицинской помощи в стационарных условиях в РК (приказ министра здравоохранения РК от 24 марта 2022 года № ҚР ДСМ-27) и стандартом оказания медицинской помощи в стационарозамещающих условиях в РК (приказ министра здравоохранения РК от 7 июня 2023 года № 106). По итогам 2023 года в системе ОСМС всего проведено более 855,9 тыс. операций и манипуляций в стационарных и стационарзамещающих условиях.

– Где в разрезе регионов страны больше всего получают бесплатную медпомощь? Приведите суммы.

– По итогам 2023 года регионами, потребившими наибольшие объёмы бесплатной медпомощи по всем видам медпомощи в рамках ГОБМП и помощи в рамках ОСМС, являются (топ-5):

• Алматы – на сумму 317,5 млрд тенге;
• Астана – на сумму 254,9 млрд тенге;
• Туркестанская область – на сумму 208,8 млрд тенге;
• Карагандинская область – на сумму 145,7 млрд тенге;
• Алматинская область – на сумму 126,1 млрд тенге.

Напомним, что в прошлом году были выявлены "мертвые души" и накрутка услуг в системе ОСМС. Неоднократно работа фонда подвергалась критике. Медицинское сообщество призывало Фонд социального медстрахования отойти от бухгалтерского подхода.